Приложение № 1
к приказу Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации 
от 19 сентября 2018 г. № 591/пр
ФОРМА
Уведомление о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома
«	01	»	октября	20	19	г.	
Управление градостроительства и земельных отношений Администрации Северодвинска

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)
1. Сведения о застройщике
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:		
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Иванов Иван Иванович	
1.1.2	Место жительства	г. Северодвинск, ул. Логинова, д. 1, кв. 1	
1.1.3	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	паспортные данные: серия 1111 № 111111 выдан отделом УВД города Северодвинска Архангельской области
дата выдачи 01.10.2011	
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если застройщиком является юридическое лицо:	–	
1.2.1	Наименование	–	
1.2.2	Место нахождения	–	
1.2.3	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо	–	
1.2.4	Идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо	–	

2. Сведения о земельном участке
2.1	Кадастровый номер земельного участка (при наличии)	29:28:102102:10	
2.2	Адрес или описание местоположения земельного участка	Архангельская область, городской округ Северодвинск, СНТ «Дружба», участок 1	
2.3	Сведения о праве застройщика на земельный участок (правоустанавливающие документы)	выписка из Единого государственного реестра недвижимости об объекте недвижимости № 11/2019/101010101 от 01.09.2019,
договор аренды земельного участка № 11 111 000 от 01.09.2019	
2.4	Сведения о наличии прав иных лиц на земельный участок (при наличии)	–	
2.5	Сведения о виде разрешенного использования земельного участка	ведение садоводства	
3. Сведения об объекте капитального строительства
3.1	Сведения о виде разрешенного использования объекта капитального строительства (объект индивидуального жилищного строительства или садовый дом)	садовый дом	
3.2	Цель подачи уведомления (строительство или реконструкция)	строительство	
3.3	Сведения о планируемых параметрах:		
3.3.1	Количество надземных этажей	1	
3.3.2	Высота	3,00 м	
3.3.3	Сведения об отступах от границ земельного участка	согласно прилагаемой схеме	
3.3.4	Площадь застройки	16,2	
3.3.5.	Сведения о решении о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (при наличии)	–	
3.4	Сведения о типовом архитектурном решении объекта капитального строительства, в случае строительства или реконструкции такого объекта в границах территории исторического поселения федерального или регионального значения	–	
4. Схематичное изображение планируемого к строительству или реконструкции объекта капитального строительства на земельном участке
	
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:
ул. Логинова, д. 1, кв. 1, тел. 8-911-100-10-10

Уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке либо о несоответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и (или) недопустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке прошу направить следующим способом:
лично
(путем направления на почтовый адрес и (или) адрес электронной почты или нарочным в уполномоченном на выдачу разрешений на строительство федеральном органе исполнительной власти, органе исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органе местного самоуправления, в том числе через многофункциональный центр)
Настоящим уведомлением подтверждаю, что  садовый дом

(объект индивидуального жилищного строительства или садовый дом)
не предназначен для раздела на самостоятельные объекты недвижимости.
Настоящим уведомлением я  Иванов Иван Иванович

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком является физическое лицо).
		Иванов		Иванов И.И.	
(должность, в случае если застройщиком является юридическое лицо)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
(при наличии)
К настоящему уведомлению прилагаются:
выписка из Единого государственного реестра недвижимости об объекте недвижимости № 11/2019/101010101 от 01.09.2019, договор аренды земельного участка № 11 111 000 от 01.09.2019, копия паспорта
(документы, предусмотренные частью 3 статьи 51.1 Градостроительного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, № 1, ст. 16; 2018, № 32, ст. 5133, 5135)