Реквизиты заявителя
ООО «Автохозяйство», ________________
Арх. обл., г. Северодвинск, _____________
Архангельское шоссе, д. 31, ____________
тел. (факс) 8(8184)59-20-59_____________

Исх. от	25.08.2019	№	1	

поступило в		

дата		№		
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства	
ООО«Автохозяйство», Архангельское шоссе, д. 31, тел. 8(8184)59-20-59	
	
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства *	2902012710, 1022901846707	
Маршрут движения	
Архангельское шоссе, д. 31 – ул. Железнодорожная – ул. Индустриальная	
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)	местная	
На срок	с	30.08.2019	по	29.11.2019	
На количество поездок	10	
Характеристика груза:	Делимый	да	нет	
Наименование **	Габариты	Масса	
Бульдозер	4980х2550х2650 мм	7,385 т	
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))	
Урал 425 СН г/н К 964 НЕ/29, прицеп ЧМЗАП-5001 г/н АЕ 3485/29	
Параметры транспортного средства (автопоезда)	
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)	13,76/21,145	Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)	
		7,26	6,5	
Расстояние между осями	3,525х1,4х7,22х1,56	
Нагрузка на оси (т)	3,91х3,7х3,7х4,9175х4,9175	
Габариты транспортного средства (автопоезда):	
Длина (м)
	Ширина (м)
	Высота (м) 	Минимальный радиус поворота с грузом (м)	
16,1	3,0	4,0		
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)	Не требуется	
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)	В соответствии с ПДД	
Банковские реквизиты	р/с 40702810505260113657	
Северодвинское ОСБ № 5494	
Оплату гарантируем	
Ген. директор	Иванов	И.И. Иванов	
(должность)	(подпись)	(фамилия)